導

讀

(相關資料圖)

前

言

韓啟德院士曾指出，現代醫學兼具科學、人文和社會的屬性。從社會屬性來看，醫學和公共衛生、生活環境、社會經濟環境等諸多社會因素緊密相關，醫學技術發展則帶來了許多社會倫理問題。因此，我們有必要在醫學教育中注入對社會意蘊的關注。同時，從院校教育到畢業后教育再到繼續教育，從醫學生到醫生再到醫生的長期職業發展，本身也是一個持續社會化的過程。社會學視角在醫學教育中的引入，對于醫學生和醫生的終生發展有著重要意義。

本期我們帶來的是《學生到醫師：醫學教育社會學入門概覽》（Student-Physician: Introductory Studies in the Sociology of Medical Education）第一章的部分內容，總結了推動醫學教育社會學研究發展的主要因素，這些因素分別來自醫學和社會學自身的發展。

一

從醫學發展看醫學教育社會學

總的來看，醫學教育工作者對社會學研究的關注興趣主要來源于以下五個方面。

1.醫學知識的巨大進步

醫學知識本身及其所依賴的其他科學的每一次重大進步，都催生了一個緊迫的問題：如何最有效地將這些新知識教給學生。同時，科學整體都在以越來越快的速度進步。需要注意的是，臨床知識的發展和來自實驗室科學的知識一樣，都迫切需要對醫學教育的方法、內容和組織進行重新審查。

2. 有限的課程時間如何分配

盡管用于教學的時間一直在穩步增加，但整體還是很有限的。這意味著醫學院中的各個部門及其成員實際上都在爭奪學生的寶貴時間。教學時間是經過仔細計算和分配的，引入新的教材和課程往往必須以犧牲其他教材和課程為代價。教師對課程時間的競爭，某種程度上是內嵌在醫學教育的結構中的。

院系聯合體（medical schools as a federation of departments）這種主流的組織形式進一步加劇了競爭。醫學院里的各個部門就像聯邦中的各個國家一樣。比較典型的競爭模式是院系之間的拉鋸戰——每個院系都很自然地相信自己對時間的要求是重要的、合法的。這就非常需要醫學院的各個部門在教育的目的、標準和價值方面達成較高共識。

3. 重新認識作為“整體的人”的患者

雖然“患者作為整體的人”這一概念早已確立，并在醫學界得到普遍認可，但它也被認為是一種非常容易違反的原則。許多醫生仍然將患者視為一個個疾病案例而不是“人”。在過去，醫生可以對患者有比較親近的接觸和了解，許多醫生會出于直覺、幾乎是自動地考慮到環境給患者提供的壓力和支持治療的可能性；隨著社會環境的日益復雜，醫療實踐的日益專業化，醫生與患者在醫療保健領域以外的聯系越來越少。因此，重新認識作為“整體的人”的患者，認識其所處的社會環境具有重要的現實意義。

但是，需要注意的是，即使是那些認為醫學的社會學取向具有獨特發展空間的醫生，有時也會覺得好像社會環境只影響弱勢地位的患者。實際上，并不處于弱勢地位的患者，也可能受到不那么明顯但同樣程度很深的環境壓力的影響。

對于醫學中的社會學取向，需要在狂熱追捧和強勢批判之間找到平衡。社會學的教學目前是否是適合醫學生需求，這是一個有爭議的問題。在這種指導真正發揮作用之前，需要先進行深入且長期的研究。

4. 用科學的實證方法代替經驗主義

幾個世紀以來，醫學和大多數其他科學一樣，經歷了原始經驗主義和極端理性主義之間的交替。目前看來，在醫學中有一種穩定的趨勢，就是減少“經驗主義的程度”（degree of empiricism）。但是，在很長一段時間里，人們默認這種觀點適用于醫學，而不適用于醫學教育的研究。最近，同樣的科學觀點正在拓展到醫學教育中。一些醫學教育工作者和心理學、社會學的同儕一起，堅信系統的探究優于隨意的經驗主義，因此他們正在轉向對教育過程的系統研究，而不是依賴于隨意的印象。

5. 醫學教育的變革

可以肯定的是，大多數醫學院都在不斷地修改他們的課程。人們對系統地觀察這些變化是如何發揮作用產生了濃厚的興趣，尤其是在涉及到一些相當大的變化的時候。我們可以看到，許多醫學院的教員們在可能的范圍內，試圖用科學的方法來研究這些新安排的作用和后果。例如：當康奈爾大學醫學院的教員們將他們的“綜合醫療與教學項目”（Comprehensive Care and Teaching Program）解釋為“醫學教育的實驗”時，他們幾乎立刻著手與社會學家合作，對該項目的運作和教育結果進行持續研究。

二

從社會學發展看醫學教育社會學

社會研究方法的最新發展促使對社會機構和組織的系統性實證研究成為可能，再加上促使對專業（profession）產生興趣的其他因素（尤其是對醫學專業的），這些發展以它們自己的方式推動了社會學家對醫學院的研究興趣日益增長。

總的來說，社會學中至少有五大發展帶來了醫學教育社會學研究的開端。

1. 職業社會學（The sociology of the professions）的發展

關于職業的社會組織和職業角色的研究在上一代人中零星進行 ，最近的發展已經呈現出穩定且不斷增長的趨勢。一般的職業（occupation），特別是專業（profession，即一部分知識含量較高的特殊職業，如醫生、律師、工程師和教師等），被認為是社會組織中的重要核心之一。人們醒著的大部分時間都花在了職業上，與社會相關的職業匯集成一些工作，為群體生存提供經濟支持，人的志向、興趣和情感在很大程度上是有組織的，并帶有他們職業的印記。

所有關于美國社會各專業性職業的聲望的調查都有著一致的發現：醫學最受大眾的尊重。也有證據表明，其他專業性職業經常把醫學作為自身發展的榜樣。如果對醫學院的系統研究能夠證明它們的價值，那么其他專業性職業可能也會效仿。

2. 社會科學越來越成為社會提供醫療保健服務的科學基礎

正如在20世紀上半葉，實驗室和臨床研究從根本上重塑了醫學的實踐和教學，并將繼續發揮至關重要的作用一樣，社會和心理科學以有限的方式，在本世紀下半葉提供了相關的觀點和知識。這并不是一種預言或使命，而是一種對已經十分明顯且有望日益增長的趨勢的概括。嚴謹的調查持續地在社會上推進，而且不僅限于經濟和疾病/醫療保健所處背景的知識，更是在發展一套可用于醫學生臨床培訓的知識體系。現在到處都有社會學家和心理學家加入醫學院的工作隊伍，以推進社會科學的應用，幫助醫生為他們的社會角色做好準備。

3.對組織的社會學研究

近年來針對復雜社會組織的實證研究大量增加，其中學校構成了一個重要的特殊類別。目前看來，這些研究的研究對象主要是工商組織、政府部門、工會和醫院。不過，這些研究方法和一些基本概念同樣適用于對醫學院這種社會組織的研究，因為它與參與者的行為和學習有關。

4. 對一般性的成人社會化過程的研究興趣

長期以來，社會科學家對“社會化”過程有著持久的研究興趣?！吧鐣敝傅氖莻€人被納入所處文化的過程，涉及態度和價值觀，技能和行為模式的獲得，這些構成了社會結構中確定的社會角色。從這個角度來看，醫科學生通過將醫生這一專業角色的知識、技能、態度和價值觀結合起來，進行角色學習，從而有動力、并能夠以專業和社會都認可的方式履行角色職責。除了知識和技能的學習以外，可以把角色獲得的過程分為兩大類：一種是通過各種說教式教學進行的直接學習，另一種是間接學習。在間接學習中，態度、價值觀和行為模式是通過與導師、同伴、患者和醫療團隊的成員接觸而獲得的。

5.社會調查方法和技術的進步

社會調查方法和技術的進步，使得通過系統調查來考察醫學教育的相關主題和問題成為可能，主要的方法進步包括五種。

第一，實地觀察（first-hand observation）。實地觀察工作者在自然的狀態下觀察學生、教師、患者和相關工作人員——也就是觀察他們在社會環境中的行為。

第二，社會學日記和焦點訪談（sociological diaries and focused interviews）。直接觀察的方法只允許我們注意到學生和教師在特定情況下的言行，對于他們如何看待和評估情境，以及這些情境對他們來說意味著什么，并不總是能在外在和可見的行為中得到確證。對此，可以收集他們的日記，并針對日記的關鍵內容進行焦點訪談。

第四，社會關系測量學（sociometry）。這種方法的基本理念是，讓一個群體的每個成員“私下指定出一些人，他想和這些人一起從事某種特定活動”；從一個明顯的引申來看，這是考察他已經選擇和誰建立某種人際關系。對于這些人機選擇的統計分析程序已經被開發出來，用來反映群體中人際關系的偏好結構，可以通過類似的方法將其與實際結構進行比較。

第五，官方文書記錄（documentary records）。與其他組織一樣，醫學院收集了大量有關組織成員的事實性和評價性的信息。這些信息不僅僅提供了關于學生表現的易于測量的評估數據（這些評估是以分數的形式記錄的），更重要的是，這些分數本身是學校制度的一部分（它們是評價體系的一部分，也是學生學習環境的重要組成部分）。

三

小結

就像在其他領域一樣，醫學領域的創新研究遭遇了阻力。并非所有創新都一定意味著進步，因為這種變化并不總是朝著更好的方向發展。值得關注的是，對這些發展的普遍反應在多大程度上是事先預料到的；以及在多大程度上，在掌握足夠的證據之前，一些關鍵的判斷被擱置了。二十世紀中期的醫學家們對社會科學和心理科學的接受程度，與此前對于實驗室科學的接受程度有相似之處。不過，總的來看，在醫學和社會科學學界，都開始對醫學教育的科學研究（而不是經驗研究）給予合理且充分的支持。

文

獻

來

源

Robert K. Merton., George G. Reader, M.D. & Patricia L. Kendall. (1957). The Student-Physician: Introductory Studies in the Sociology of Medical Education. Cambridge Massachusetts: Harvard University Press, 21-52.

導讀人|沈子曰

審校|吳紅斌

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